Con ocasión de la propuesta de reforma al sector salud, (que aun a la fecha aún no se ha socializado) por parte del actual Gobierno Nacional, y con base en la normatividad vigente, considero pertinente hacer un breve recuento de la reglamentación que debe ser contextualizada en la mentada reforma:
LEY 100/1993: FINANCIAMIENTO: El financiamiento del sector salud de Colombia es bastante heterogéneo en sus fuentes y usos. Las fuentes del sistema incorporan recursos públicos del orden nacional (presupuesto nacional, recursos de la seguridad social que hacen parte del Fondo de Solidaridad y Garantía -Fosyga-), recursos públicos del orden territorial (transferencias a las entidades territoriales, rentas cedidas, recursos propios, regalías, juegos localizados o créditos) y otros recursos (recursos del gasto privado en salud por diferentes usos).
Por medio del Acto Legislativo 01 de 2001, se modificaron algunos artículos de la Constitución Política, creándose el Sistema General de Participaciones -SGP-, con el fin de financiar la prestación de los servicios a cargo de la Nación y los Departamentos, Distritos y Municipios, dándole prioridad al servicio de salud y los servicios de educación.
Mediante la expedición de la ley 715 de 2001, por medio de la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de servicios de salud, se establece que al sector salud le corresponde el 24.5% del monto total del SGP.
CARACTERISTICAS DE LA PRESTACION DE SERVICIOS: Con la Ley 100 de 1993, Colombia modificó su modelo de prestación de servicios de salud, reestructurando el Sistema nacional de salud (definido anteriormente por el Decreto 056 de 1975) mediante la creación del Sistema general de seguridad social en salud —SGSSS—. Los cambios introducidos implican la universalización del aseguramiento en salud a través de la transformación de subsidios de oferta a demanda y la concurrencia de los subsectores público, privado y de la seguridad social. El SGSSS se estructura, de acuerdo a su financiación, en dos regímenes: subsidiado y contributivo. El SGSSS opera en el régimen subsidiado (subsidios en salud para la población pobre y vulnerable) de forma descentralizada por parte de los departamentos, distritos y municipios que asumen la financiación, en concurrencia con la Nación (con recursos de la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía —Fosyga—), de un Plan obligatorio de salud —POS-S— para estas personas. Este plan es administrado por entidades creadas especialmente para ello (empresas promotoras de salud —EPS—, administradoras del régimen subsidiado —ARS— y empresas solidarias de salud —ESS—), las cuales contratan servicios y representan a los usuarios ante las instituciones prestadoras de servicios de salud —IPS—.
En el régimen contributivo (afiliación mediante el pago de una cotización del 12% sobre los ingresos del trabajador), el SGSSS es operado directamente por entidades promotoras de salud —EPS— que recaudan y contratan o prestan los servicios de salud de manera directa.
Equidad: El SGSSS contempla la gradual provisión de servicios de salud a todos los habitantes del país, independientemente de su capacidad de pago, con un financiamiento especial para la población pobre y vulnerable, y evitando la selección de riesgos por parte de las entidades aseguradoras mediante un fondo de compensación (subcuenta de compensación del Fondo de Solidaridad y Garantía —Fosyga—). La cobertura universal se financia mediante los regímenes contributivo (aportes obrero-patronales) y subsidiado (subsidios a la demanda de origen fiscal y parafiscales de la subcuenta de solidaridad del Fosyga).
Obligatoriedad: Se establece la obligación de afiliarse al SGSSS mediante una contribución obrero-patronal, con responsabilidad en la afiliación por parte de empleador. Por su parte, el Estado debe facilitar la afiliación de la población sin vínculo laboral o sin capacidad de pago.
Protección integral: La afiliación al SGSSS confiere a los afiliados beneficios en la educación y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad. El Sistema también propende por el mejoramiento de la calidad y la eficiencia en la prestación de los servicios a través del Plan obligatorio de salud.
Libre escogencia: Los afiliados al SGSSS tienen el derecho a la libre escogencia entre entidades administradoras y prestadoras de servicios de salud, sujeta a las posibilidades según las condiciones de la oferta de servicios.
Autonomía de las instituciones: El SGSSS promueve la especialización institucional como camino para lograr mayores niveles de eficiencia y eficacia. En el caso de las instituciones prestadoras de servicios de salud —IPS—, se dará autonomía de acuerdo con el tamaño y complejidad de las mismas, otorgándoseles personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa.
Descentralización administrativa: En el SGSSS se reconoce la responsabilidad territorial por las funciones y servicios propios de salud pública. Las alcaldías y gobernaciones son responsables de la identificación de la población pobre, de la focalización de subsidios y de la contratación de la administración de estos recursos con entidades públicas y privadas.
Participación social El SGSSS fomenta y crea espacios para la participación ciudadana en la organización y control de las instituciones del SGSSS y del Sistema en su conjunto y, en particular, en la representación de las comunidades en las juntas directivas de las IPS públicas.
LEY NÚMERO 1122 DE 2007: Cuyo objeto fue realizar ajustes al Sistema General de Seguridad Social en Salud, teniendo como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios a los usuarios. Con este fin se hicieron reformas en los aspectos de dirección, universalización, financiación, equilibrio entre los actores del sistema, racionalización, y mejoramiento en la prestación de servicios de salud, fortalecimiento en los programas de salud pública y de las funciones de, inspección, vigilancia y control y la organización y funcionamiento de redes para la prestación de servicios de salud. El llamado paseo de la muerte, utilizado como argumento para su inclusión en esa Ley, correspondió principalmente a la falta de sanciones por la Superintendencia Nacional de Salud a las IPS que negaron la prestación de servicios.
LEY 1438 DE 2011: FINANCIACIÓN DE LAS ACCIONES DE SALUD PÚBLICA, ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD Y PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN. Las acciones de salud pública, promoción y prevención en el marco de la estrategia de Atención Primaria en Salud se financiarán con: Los recursos del componente de salud pública del Sistema General de Participaciones que trata Ley 715 de 2001. Y de los Recursos del Presupuesto General de la Nación para salud pública y los recursos que del cuarto (1/4) de punto de las contribuciones parafiscales de las cajas de Compensación Familiar se destinen a atender acciones de promoción y prevención en el marco de la estrategia de Atención Primaria en Salud. COBERTURA se estableció la Universalización del aseguramiento. Todos los residentes en el país deberán ser afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud. El Gobierno Nacional desarrollará mecanismos para garantizar la afiliación. Cuando una persona requiera atención en salud y no esté afiliado, se procederá de la siguiente forma: Si tiene capacidad de pago cancelará el servicio y se le establecerá contacto con la Entidad Promotora de Salud del régimen contributivo de su preferencia. Si la persona manifiesta no tener capacidad de pago, esta será atendida obligatoriamente.
¿Para donde va la reforma? ¿Volverá al viejo sistema ISS de manera centralizada y estatizada del sector salud? ¿Desmontará el sistema de financiación actual? ¿Se acabarán las EPS y como seguirán entonces prestando sus servicios las IPS? ¿Como se seguirán contratando los profesionales y actores de la salud?.
Muchos interrogantes, y mejor escuchar las voces de los expertos, que recomiendan al Gobierno y al Congreso, que se le aplique mesura y prudencia a tan importante servicio público esencial de los Colombianos.
* Por: Benicio Monsalve Valencia – Abogado Especialista en Derecho Administrativo y Especialista en Administración en Salud.
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